A organização da atenção às Urgências e Emergências tem se tornado um desafio para os gestores públicos da saúde. Observa-se, no contexto mundial, um aumento constante da demanda por serviços de urgência, com consequente pressão sobre as estruturas hospitalares e profissionais que atuam diretamente na porta de entrada desses serviços. Ademais, a urgência pode ser considerada como a principal causa de insatisfação da população que utiliza o sistema de serviços de saúde.
Na rede de Atenção às Urgências e Emergências, o tempo de acesso, distribuição regional do recurso, economia de escala e qualidade são princípios fundamentais na estruturação dos pontos de atenção.
Em Minas Gerais, a Secretaria Estadual de Saúde, através da Coordenação de Urgência e Emergência, propôs um desenho das matrizes das Redes de Atenção às Urgências e Emergências, com definição dos pontos de atenção, a competência ou responsabilidade de cada ponto, e a respectiva área de abrangência, tendo como eixo norteador o Protocolo de Manchester, que é uma das peças desse complexo mosaico.
O Norte de Minas foi escolhido pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais para sediar o projeto piloto da Rede de Urgência e Emergência no Estado, principalmente devido ao quadro epidemiológico da região apresentado e às premissas relativas às redes de atenção às urgências e emergências.
Assim, a proposta de reorganização teve como objetivo atender aos seguintes pressupostos:
- Na Macrorregião, 90% da população devem ter acesso a um dos pontos de atenção da rede com o tempo máximo de uma hora, seja este ponto de atenção fixo ou móvel.
- A linha-guia (linguagem) da rede é que determina a estruturação e a comunicação dos pontos de atenção, dos pontos de apoio operacional e da logística.
- Definição de novo modelo de governança e custeio, compartilhados por uma região.
A construção da rede foi realizada de forma coletiva, por meio da realização de seis oficinas de trabalho presenciais, desenvolvidas entre os anos de 2006 e 2008, quando foram discutidos os seguintes temas: análise de situação da rede; escolha do modelo de atenção a urgência e emergência; construção dos territórios sanitários e níveis de atenção; modelagem dos pontos de atenção secundária e terciária; e, modelagem dos sistemas de apoio, logístico e de governança das redes.
Estas oficinas resultaram num plano de investimento, em parceria com o Ministério da Saúde, que teve como saldo:
– Regionalização e expansão do Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU);
– Constituição de um consórcio público entre os 86 municípios da região e a SES/MG para a gestão do SAMU.
– Construção do Complexo Regulador, onde atua Central de Urgência do SAMU e a Central de Regulação Assistencial macrorregional com protocolos preestabelecidos.
– Adoção por parte de todas as estruturas de atendimento (incluindo a atenção primária) da classificação de Risco do Protocolo de Manchester.
– Informatização, por meio do software ALERT, adquirido pela SES/MG, de todos os pontos, com comunicação via web.
– Desenho e pactuação dos fluxos micro e macrorregionais a partir da Classificação de Risco;
– Adoção de uma nova tipologia hospitalar, com configuração mínima e investimento por parte do Estado e Ministério em equipamentos, construção/adequação de áreas e capacitação das equipes. A Tipologia Hospitalar proposta engloba Hospital de Urgência Menor e Suporte Básico de Vida; Hospital de Atenção ao Trauma Maior, Níveis 1, 2 e 3; e Hospital de Atenção às Doenças Cardiovasculares, Níveis 1 e 2;
– Construção e implantação de 60 novos leitos de terapia intensiva na região, sendo 40 desses leitos em municípios polos microrregionais;
– Viabilização de 50 horas/mês de voo de helicóptero em parceria com a Polícia Militar de Minas Gerais para o atendimento pré-hospitalar;
– Disponibilidade por parte da SES/MG de um recurso de custeio (aproximadamente R$ 20.000.000,00/ano) aos hospitais de referência para manutenção de equipe mínima disponível de acordo com a tipologia hospitalar, e regulada 24 horas/dia (Resolução SES MG nº 1.771, de Nov. 2008).
– Constituição do Comitê Macrorregional de Gestão das Urgências, como órgão técnico de suporte à Comissão Intergestora da Região Ampliada de Saúde do Norte de Minas (Cira).
No comitê estão presentes as câmaras técnicas para eventos específicos e que apresentam metas de resultados, como por exemplo: Trauma Maior, IAM, AVC, entre outros.
Com relação aos aspectos logísticos, partiu-se do pressuposto de que deve haver um comando único, tanto no ambiente extra-hospitalar, quanto no hospitalar, de forma que não haja solução de continuidade, nem atraso no tempo-resposta para determinada situação. Alguns componentes fundamentais para o trabalho de logística nessa rede foram propostos. Entre esses, o Prontuário Eletrônico com cartão ou número de identificação, que permite uma identificação única na rede, independentemente do tempo e espaço; disponibilidade de transporte de urgência e eletivo; e um Complexo Regulador, para controle tanto do transporte quanto da recepção, que oferece uma visão global da rede.
Na Macrorregião Norte, a Regulação Médica das Urgências está baseada em suas Centrais de Regulação. Estas, estruturadas nos níveis estadual, regional e/ou municipal, organizam a relação entre os vários serviços, qualificando o fluxo de pacientes no Sistema e geram porta de comunicação aberta ao público em geral, através da qual os pedidos de atendimento de urgência são recebidos, avaliados e hierarquizados de acordo com a Portaria GM 2.048/2002.
Em relação ao financiamento, é notório que o atual sistema de pagamento baseado em produção com tabela de remuneração fixa (Tabela SUS) não atende às necessidades reais de custeio dos serviços de Urgência e Emergência. Considerando a tipologia da rede e o escopo assistencial estabelecido por contrato, com os prestadores de serviços, a SES/MG propôs a introdução de incentivos de cofinanciamento para implantação da rede.
Diante do exposto, considera-se que a rede de Urgência e Emergência da Macrorregião Norte atende às premissas da economia de escala, tem base territorial e população definidas, com objetivo central de encaminhar corretamente o paciente ao ponto de atenção certo, pronto para assistência mais eficaz e no menor tempo possível.
A expansão do componente logístico com a experiência seminal no Estado de regionalização do SAMU, em conjunto com o funcionamento do Complexo Regulador, permitiu a ordenação dos fluxos de entrada nas urgências, com a organização das referências, com evidente impacto na qualidade assistencial.
Além disso, a estratificação de risco com a adoção oficial/normativa do Protocolo de Manchester tem permitido a responsabilização inequívoca ao longo da rede de atenção.
Mesmo que os resultados alcançados demandem análise mais abrangente em termos de indicadores para que seja possível uma avaliação mais consistente do impacto da Rede no atendimento à demanda de urgência e emergência da Macrorregião Norte, observa-se que a implantação da rede tem contribuído para uma maior racionalização, resolutividade, equidade do acesso e humanização dos serviços de saúde nessa área do Estado de Minas Gerais.
MACRORREGIÃO NORTE DE MINAS GERAIS
O Norte de Minas é a maior das mesorregiões e abrange 86 municípios, ocupando uma área de aproximadamente 128 mil km², abrigando cerca de 1,6 milhão de habitantes, segundo estimativa do IBGE no ano de 2005, sendo maior que os estados de Santa Catarina ou Pernambuco. Possui características similares às da Região Nordeste do Brasil. O clima é quente, beirando o semiárido, formado por Planalto Atlântico. A economia é baseada na pecuária e extrativismo vegetal.
A região apresenta forte desigualdade social e baixa densidade demográfica, 12,6 hab/ km2. As distâncias entre municípios chegam a ser superiores a 500 km e há extensas áreas rurais com concentração populacional alta, se comparada a outras regiões do Estado de Minas Gerais.
O município de Montes Claros desempenha função de município polo macrorregional, e outros 11 municípios são polos microrregionais (Bocaiúva, Brasília de Minas, Coração de Jesus, Francisco Sá, Janaúba, Januária, Monte Azul, Pirapora, Salinas, São Francisco e Taiobeiras).
Existem, nessa região, 208 estabelecimentos de saúde credenciados no SUS, com cerca de 2.500 leitos hospitalares distribuídos em 40 hospitais, sendo que mais da metade dos leitos estão concentrados em estabelecimentos de pequeno porte que apresentam baixa densidade tecnológica, e, por consequência, precária capacidade resolutiva.
Por outro lado, algumas cidades-polo microrregionais apresentam serviços de suporte com capacidade instalada robusta e podem ser considerados importantes polos de atendimento, entre elas, Brasília de Minas, Janaúba, Pirapora e Taiobeiras. Observamos assim que, do total dos 86 municípios, a capacidade instalada de serviços de saúde e recursos humanos especializados ficam concentrados em menos de cinco municípios.
Os municípios citados apresentam proximidade a entroncamentos rodoviários importantes, sendo o segundo entroncamento rodoviário do Estado, porém, devido às longas distâncias e más condições das estradas, o deslocamento intermunicipal, geram importante grau de complexidade no componente logístico de serviço.
O Índice de Desenvolvimento Humano (IBGE, 2005) do estado de Minas Gerais é de 0,800, colocando-o na 10ª posição em relação aos 27 estados de nosso país. A Macrorregião Norte diferencia-se do restante do estado, apresentando o indicador próximo ao dos estados mais pobres do Nordeste do Brasil como, por exemplo, Alagoas, onde o índice é de 0,677. A média da Macrorregião é de 0,691.
Dada a enorme dimensão territorial e as vicissitudes sociodemográficas, com vigência de baixo IDH, impõem-se aos agentes públicos grandes desafios na implantação de políticas setoriais, sendo fundamental para a equalização de todas essas desigualdades regionais que os processos políticos decisórios considerem como diretriz fundamental o princípio da equidade.